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關于印發《溫州市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦理規程(試行)》的通知
時間:2016-04-12 來源:溫人社發〔2016〕83號 作者:溫州市人力資源和社會保障局 字號:[ ]

 溫人社發〔2016〕83號

 

 關于印發《溫州市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦理規程(試行)》的通知

 

各縣(市、區)人力資源和社會保障局、開發區社保分局,市醫保中心、信息中心,有關單位:

為規范醫療保險定點醫藥機構協議管理工作,根據《人力資源社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》(人社部發〔2015〕98號)和《浙江省人力資源和社會保障廳轉發人力資源社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見的通知》( 浙人社函〔2015〕129號)等文件精神,我們制訂了《溫州市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦理規程(試行)》,現印發給你們,請遵照執行。

 

溫州市人力資源和社會保障局

2016年3月31日

溫州市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦理規程(試行)

 

為完善基本醫療保險定點醫藥機構(以下稱定點醫藥機構)協議管理,規范定點醫藥機構的服務行為,根據國家、省、市基本醫療保險有關文件精神,結合我市實際,制定本辦理規程。

一、職能范圍

定點醫藥機構協議管理在統籌地區人力資源和社會保障局(以下簡稱人力社保行政部門)管理、監督下組織實施,由各級醫保經辦機構負責具體承辦協議管理事務。   

市經辦機構具體承辦新增市屬及其分支定點醫藥機構和溫州市區內二級及以上定點醫療機構的協議管理事務。

區經辦機構具體承辦行政轄區內其他新增定點醫藥機構的協議管理事務。

縣(市)經辦機構具體承辦行政轄區內新增定點醫藥機構的協議管理事務。

二、申報條件

依法設立的各類醫藥機構申請醫療保險定點醫藥機構協議管理應具備以下條件:

(一)依法取得衛生計生、市場監管、物價等部門規定的相關許可和證照,符合國家和相關行政部門規定的機構設置、總體布局和執業標準;

(二)嚴格執行衛生計生、市場監管、物價等部門有關法律法規規定,具備與醫療保險管理服務要求相適應的質量管理、財務管理、信息系統等條件;

(三)醫藥機構自提出申請醫療保險協議定點之日起前1年內(不足1年的自開辦之日起)沒有被相關部門處理的違規記錄,且無重大醫療事故;同一法定代表人(投資者)主體相應醫藥機構兩年內沒有因嚴重違約解除、終止醫療保險服務協議違約記錄;

(四)依法參加社會保險,并按時足額繳納社會保險費,醫藥機構專業技術人員配備數量應符合國家有關要求,其中具有1年以上穩定勞動關系比例不能低于50%;

(五)具有整潔、寬敞的醫藥營業服務場所,服務項目、配備的藥品應達到一定數量,已開展的醫療服務項目中,《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》內服務項目所占比例達到75%以上;具備及時供應浙江省基本醫療保險藥品目錄內藥品的能力,其中醫保目錄內品種不低于60%,能確保及時為參保人員提供良好的就醫診療、配藥等醫藥服務;

(六)按照《溫州市基本醫療保險新增協議定點醫藥機構評定項目及量化評分標準表》評分達到80分以上。

三、辦理流程

各類醫藥機構可對照醫療保險醫藥服務的需要和條件,根據自身服務能力,自愿向管轄的經辦機構提出申請簽訂服務協議。

(一)所需材料

1.《溫州市基本醫療保險定點醫療機構簽約申請書》或《溫州市基本醫療保險定點零售藥店簽約申請書》;

2.衛生、市場監管、物價等部門頒發的許可和證照正、副本,軍隊醫療機構另需提交軍隊對外有償服務許可證;

3.按照《溫州市基本醫療保險新增定點醫藥機構評定項目及量化評分標準表》自評80分以上的證明材料及自評評分標準表;

4.經辦機構所需的其他材料。

(二)受理申請

經辦機構每季度初15個工作日集中受理醫藥機構定點簽約申請,申請單位提交的申請材料齊全且符合規定的,經辦機構自收到申請之日起5個工作日內,作出是否受理的決定,并告知申請單位。申報材料不齊全或不符合規定的,在5個工作日內一次性書面告知申請單位需要補正的資料,申請單位應當在5個工作日內補正;逾期未補正的,視為自動撤回申請。

(三)現場核實

集中受理期結束后,經辦機構根據基本醫療保險定點醫藥機構服務協議條件,原則上20個工作日內完成對申請單位現場察看和考核評分。現場評分達到80分以上的,提交醫藥機構協議管理評估工作小組。

(四)組織評估

統籌地人力社保部門成立醫藥機構協議管理評估工作小組。工作小組由相關部門人員、醫藥行業專家、參保人員代表組成,并設辦公室。

醫藥機構協議管理評估工作小組應及時對符合服務協議條件的醫藥機構就其醫保服務能力、醫保管理水平、服務有效期限及規劃布局進行評估,擇優確定。評估實行回避制度,有直接利害關系者不能作為評估人員參加評估。同時,注重聽取參保人、專家、行業協會等各方面意見,保證程序公開透明,結果公正合理。

(五)結果公示

評估結果通過人力社保網站進行公示,公示時間不少于5個工作日。經公示期滿無異議的,公布擬簽約定點醫藥機構名單。

(六)簽約準備

新增定點醫藥機構簽約前應做好以下準備工作:

1.經辦機構對新增定點醫藥機構要組織開展醫保政策和業務培訓,醫藥機構相關人員應熟悉醫療保險相關政策法規知識,必要時經辦機構可組織進行醫保知識測試。

2.新增定點醫藥機構應按醫保結算的技術規范和醫保政策要求配備適應醫保結算、監管、服務等要求的醫藥信息系統,并做好與醫保系統的聯調測試。符合條件后由人力社保信息部門組織人員進行驗收。

(七)協商簽約

經辦機構與驗收通過的符合條件的單位平等溝通、協商談判,談判達成一致意見的,應及時與新增醫藥機構簽訂醫保定點服務協議,因醫藥機構原因一年內未能簽訂定點服務協議的視作自動放棄本輪定點。有條件的地方可探索建立長期協議與短期協議相結合的動態協議管理機制,可與醫保基金使用率高、醫療質量好、安全性高的醫藥機構簽訂長期服務協議。

(八)登記備案

經辦機構與醫藥機構簽訂服務協議后應報人力社保行政部門備案,履行協議管理,其中市區各經辦機構報市人力社保局備案。人力社保行政部門應及時向社會公開簽訂醫保定點服務協議醫藥機構名單。

四、管理要求

(一)各級醫保經辦機構應根據公平、公正、公開原則開展醫療保險定點服務協議管理工作。

(二)溫州市制定統一的服務協議格式,服務協議除應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等基本內容外,要符合醫保醫師管理、預算管理、付費方式改革、醫保醫療行為監管、異地就醫結算等政策和管理要求,進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫用材料管理、監督檢查、信息數據傳輸標準、協議變更、解除條件和程序等,并根據醫保政策和管理的需要及時補充完善。服務協議樣本由市經辦機構制定。

(三)經辦機構和醫藥機構要嚴格遵循服務協議的約定,認真履行協議。對違反服務協議約定的,應當按照協議追究違約方責任。暫停或解除定點醫藥機構服務協議的,應提交人力社保行政部門備案。

(四)經衛計、市監等行政管理部門批準同意變更單位名稱、法人代表、機構性質、所有制形式、地址、服務對象、醫療機構級別、診療科目等,以及定點醫療機構合并或分立的,應自批準變更之日起15個工作日內攜帶有關批準文件到原簽訂服務協議的經辦機構提出變更申請,經辦機構辦理變更后應報人力社保行政部門備案。逾期不提出變更申請的視為違約。

(五)經辦機構負責對定點醫藥機構進行年度考核,考核結果作為續簽服務協議的重要依據。

(六)社區衛生服務機構、國家、省市重點項目及政府扶持設置的醫藥機構和本市重點民生項目,符合條件的可按規定優先納入。

五、糾紛解決

經辦機構和醫藥機構履行協議發生爭議的,可由雙方協商解決。協商不成的,可提請轄區人力社保行政部門協調解決。協調不成的,雙方可向有管轄權的人民法院提起訴訟,或按照雙方達成的仲裁協議向仲裁委員會申請仲裁。

定點醫藥機構對醫保經辦機構作出的處理有爭議的,定點醫藥機構可向人力社保行政部門提出,由人力社保行政部門按照國家法律、法規和政策規定協調處理,必要時,人力社保行政部門可召集相關專家進行論證研究,也可委托第三方機構進行評估,提出初步處置意見后研究決定。定點醫藥機構對人力社保行政部門協調處理結果不服的,報上級人力社保行政部門協調處理。

六、行政監督

人力社保行政部門根據社會保險法等相關法律法規的規定,可以通過調查、抽查等多種方式對經辦機構和醫藥機構的協議管理工作程序、執行醫療保險政策法規、履行服務協議情況以及各項監管制度落實情況進行監督檢查。發現違法違規行為的,應提出整改意見,并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的,移交相關部門;涉嫌犯罪的,移送公安機關。

經辦機構和定點醫藥機構應根據人力社保行政部門有關醫保監管要求,積極配合并報送相關材料。

人力社保行政部門應探索通過參保人員滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監督員等方式,動員社會各界參與醫療保險監督,進一步拓寬監督途徑、創新監督方式,暢通舉報投訴渠道。

七、其他

本辦法自發文之日起施行。原已納入醫保定點的醫藥機構同步納入協議管理,并重新簽訂定點服務協議。

 

附件:1.溫州市基本醫療保險新增協議定點醫療機構評定項目及量化評分標準表

     2.溫州市基本醫療保險新增協議定點零售藥店評定項目及量化評分標準表

     3.溫州市基本醫療保險定點醫療機構簽約申請書

     4.溫州市基本醫療保險定點零售藥店簽約申請書

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