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溫州市基本醫療保險用藥管理辦法
時間:2015-11-03 來源:溫人社發[2011]25號 作者:溫州市人力資源和社會保障局 字號:[ ]

溫人社發(2011)25號

頒布日期:20110909  實施日期:20111001

頒布單位:溫州市人力資源和社會保障局

 

第一條  為確保醫療保險參保人員的基本醫療需求,規范合理用藥,根據國家、省有關規定,結合溫州實際,制定本辦法。

第二條  本辦法適用于參加本市基本醫療保險的人員(以下簡稱參保人員)。

第三條  根據《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010版)》(以下簡稱《藥品目錄》)和國家、省市基本醫療保險用藥規定,建立溫州市基本醫療保險藥品數據庫(以下簡稱藥品數據庫,藥品數據庫管理規定另行制定)。基本醫療保險用藥范圍按《藥品目錄》和藥品數據庫有關規定執行。

第四條 《藥品目錄》中的藥品分西藥、中成藥和中藥飲片3部分。其中:西藥部分和中成藥部分用準入法,規定基金準予支付費用的藥品,基本醫療保險藥品實行“甲類”和“乙類”分類管理。中藥飲片部分按規定實行排除法管理,規定基金不予支付費用的藥品。

第五條  參保人員使用藥品數據庫內藥品且符合限定支付范圍規定發生的費用,按基本醫療保險規定支付。

參保人員使用藥品數據庫外的藥品或使用藥品數據庫內藥品但不符合限定支付范圍規定的藥品費用,基本醫療保險基金不予支付。

第六條  參保人員按規定使用藥品所發生的費用,按以下辦法支付:

(一)參保人員使用“甲類”藥品所發生的費用,按基本醫療保險的規定支付;

(二)參保人員使用“乙類”藥品所發生的費用,先由個人按5%的比例自理(《藥品目錄》或市人力資源和社會保障部門另有規定的從其規定),再按基本醫療保險的有關規定支付;

(三)參保人員使用中藥飲片,除“單味或復方均不支付費用的中藥飲片及藥材”和“單味不支付費用的中藥飲片及藥材”外,所發生的費用按基本醫療保險規定支付。

第七條  中藥飲片的管理按《浙江省人力資源和社會保障廳關于省級實施浙江省基本醫療保險藥品目錄有關問題的通知》(浙勞社醫〔200224號)規定執行。

第八條  在《藥品目錄》中,國家基本藥物目錄內的治療性藥品,按甲類藥品支付;列入省增補的非國家基本藥物目錄的藥品,在《藥品目錄》內屬乙類藥品的,在基層醫療衛生服務機構使用時,參照甲類藥品支付,個人自理比例為零;各縣(市、區)按規定確定的其他臨床常用藥品,在《藥品目錄》內屬乙類藥品的,在基層醫療衛生服務機構使用時,仍按乙類藥品設定自理比例。

第九條  在《藥品目錄》中,對于國家免費提供的抗艾滋病病毒藥物和基本公共衛生項目涉及的抗結核病藥物、抗瘧藥物和抗血吸蟲病藥物,參保人員使用且符合國家基本公共衛生支付范圍的,基本醫療保險基金不予支付,不符合國家基本公共衛生支付范圍的,基本醫療保險基金按規定支付。

第十條  《藥品目錄》備注一欄標有“△”的藥品,參保人員住院使用時由基本醫療保險統籌基金按規定支付、門診使用時由個人賬戶支付。建立門診統籌的統籌地區,參保人員門診使用時暫按原規定列入門診統籌基金支付范圍。

抗腫瘤放療或化療的輔助用藥,按照《藥品目錄》規定使用。

第十一條  經省藥品監督管理部門批準的治療性醫院制劑,經轄區人力資源和社會保障行政部門審核同意并報市人力資源和社會保障行政部門確認(市區醫保定點單位直接報市人力資源和社會保障行政部門審核)后,納入基本醫療保險基金支付范圍。

定點醫療機構申報治療性醫院制劑時需提供如下材料:

(一)省藥品監督管理部門核發的有效《醫療機構制劑許可證》、制劑批準文號證書;

(二)制劑品名、劑型、主要成分或處方、臨床作用、用途、質量標準;

(三)物價部門審批的價格批件;

(四)人力資源和社會保障行政部門所需的其它材料。

納入基本醫療保險基金支付范圍的醫院制劑,按乙類藥品管理。

第十二條  經省人力資源和社會保障廳核實公布的復合西藥(包括含藥大輸液),納入基本醫療保險基金支付范圍。

納入支付范圍的復合西藥,按基本醫療保險乙類藥品支付,個人自理比例參照與主要組成藥同類的乙類藥品個人自理比例執行;限定支付范圍原則上按照主要組成藥的限定支付規定執行。復合西藥的主要組成藥是甲類抗微生物藥物的,其限定支付原則上按同類乙類藥品的限定支付執行。

第十三條  參保人員轉市外就醫,其用藥范圍和支付標準按《藥品目錄》的規定執行。不得選擇就醫地所在省(自治區、直轄市)的基本醫療保險藥品目錄。

第十四條  經衛生部門依法設置的醫保定點零售藥店中醫坐堂醫診所,由轄區人力資源和社會保障行政部門(市區直接報市人力資源和社會保障行政部門)批準后,其中醫執業醫師開具的中藥飲片處方,納入基本醫療保險基金支付范圍。

第十五條  醫保定點單位應當根據因病施治、合理治療的原則選擇用藥。需使用自費藥品的,定點單位應征得參保人員或其親屬同意并簽字。

第十六條  醫師開具西藥處方須符合西醫疾病診治原則,開具中成藥處方須遵循中醫辯證施治原則,對西醫診斷開具中成藥、中醫診斷開具西藥等不合理用藥、重復用藥和藥物濫用的,人力資源和社會保障行政部門按規定給予相應的行政處理,并追回違規支出的基金。

定點單位應根據參保人員病情,按以下原則掌握藥量:

(一)參保人員門診就醫用藥,急性病不超過3日量,普通門診不超過7日量,特殊病種和需長期服藥并經市人力資源和社會保障行政部門批準的慢性病、老年病,處方量可放寬至1個月。抗菌藥物處方用量應遵循衛生部和省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規定。

(二)參保人員住院出院需帶病情必須的治療性藥品,因病情需要確定帶藥量,一般不超過1個月量。

(三)參保人員中醫就診使用中藥,其組方中有“單味不支付費用的中藥飲片及藥材”的飲片,“備注”中有“限量和貼數”限制的按規定執行。

第十七條  《藥品目錄》內藥品未經物價行政管理部門定價的,其費用不列入基本醫療保險基金支付范圍。

第十八條  參保人員到醫保定點零售藥店購買醫保非處方藥應出示本人的社會保障卡和醫療證。購藥量按照本市基本醫療保險用藥管理的有關規定執行,每次購買的總額不超過100元(最小包裝除外)。

第十九條  參保人員門診就醫時可持在定點醫療機構開具的處方到定點零售藥店購買藥品。外配處方不準擅自更改,擅自更改的外配處方不準調配、銷售;有配伍禁忌或超劑量的外配處方,定點零售藥店應當拒絕調配、銷售;外配處方必須留存2年以上。

第二十條  定點零售藥店應設置醫保非處方藥專柜。營業時間內定點零售藥店應有藥師在崗,指導參保人員正確合理使用醫保非處方藥。

第二十一條  參保人員持卡購藥時,定點零售藥店應核對參保人員社會保障卡和醫療證,做到人、證、卡相符。售藥后應在其醫療證上記錄購藥日期、藥品名稱、規格、數量及金額,加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章,并按規定將購藥明細信息傳送醫療保險經辦機構。

第二十二條  骨折等行動不便的慢性病患者及七十周歲以上老人,可由家屬攜參保人員的社會保障卡、醫療證和家屬本人身份證代其購藥,售藥的定點零售藥店應予以記錄備查。其中骨折等行動不便的慢性病患者在治療期間應提供二級以上定點醫療機構出具的醫療證明,選擇一家定點零售藥店登記備案。

第二十三條  定點零售藥店應按醫療保險費用結算辦法的規定,并按醫療服務協議約定的時間,與醫療保險經辦機構辦理結算。

第二十四條  定點零售藥店應配置相應的計算機管理系統,對醫保售藥實行單獨建帳并納入計算機系統管理。

醫保計算機管理系統出現故障時,定點零售藥店應停止醫保售藥服務,并向參保人員做好解釋工作。

第二十五條  基本醫療保險藥品實行計算機實時交易。參保人員購買《藥品目錄》內藥品時,按規定由基本醫療保險基金支付的,定點醫療機構或零售藥店應予以記賬結算;按規定由參保人員自理、自負的,參保人員直接用現金結算。

第二十六條  定點零售藥店對參保人員購藥服用后,出現藥品不良反應的,應及時報告所在地藥品監督管理部門。

第二十七條  參加城鎮居民基本醫療保險和機關事業單位工作人員子女醫療統籌的18周歲以下未成年人用藥,在《藥品目錄》的基礎上,增加西藥通用名稱中表達化學成分部分與《藥品目錄》中名稱(《藥品目錄》中的藥品必須為口服劑型)一致,且法定說明書中明確適用于兒童的,其劑型為能夠提高兒童用藥順應性的口服液體劑型、顆粒劑、口服散劑、栓劑、滴鼻劑的藥品,可以限定在兒童使用時支付。

第二十八條  工傷保險、生育保險和離休干部、二等乙級以上革命傷殘軍人的藥品使用和管理參照基本醫療保險的規定執行,其使用《藥品目錄》內藥品,統籌基金支付時不分甲、乙類。

第二十九條  《藥品目錄》外的治療性西藥和中成藥補充用藥(見浙勞社醫〔2002135號文件的附件),可列入離休干部用藥支付范圍。

第三十條  特殊病種門診、公務員慢性病門診的用藥范圍和臨床緊急搶救和特殊疾病治療所必須的《藥品目錄》外藥品由專家建議,市人力資源和社會保障行政部門確定后,納入本市藥品數據庫。市人力資源和社會保障行政部門可根據臨床實際和基金運行情況適時調整。

第三十一條  本辦法自2011101日起施行。原有關規定與本辦法不一致的,以本辦法為準。

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